高額療養費制度は、突然の病気やケガで高額な医療費がかかったときの医療費負担を軽減できる制度です。

医療費が一定額を超えたときは、高額療養費制度を申請することで、超過した部分を払い戻してもらうことができます。

本記事では、高額療養費制度の制度内容や払い戻される金額の計算方法などを詳しく解説します。

高額療養費制度の基礎知識

高額療養費制度は、病院やクリニックなどの医療機関で支払った治療費が多額になった場合に、公的医療保険から一定金額が支給される制度です。

日本は「国民皆保険制度」を導入しており、すべての国民が何らかの公的医療保険に加入しています。病院や診療所などで治療を受けるときは、健康保険証を窓口に提示することで、医療費の自己負担が最大3割に軽減される仕組みです。

しかし自己負担が3割になったとしても、高額な治療を受けると支払額は大きくなるかもしれません。そのようなときに、医療費の自己負担を軽減するための制度が高額療養費制度です。

高額療養費制度を利用すると、1か月（1日〜月末）までにかかった医療費の自己負担額が所定の限度額を超えたとき、超過した部分が公的医療保険から支給されます。

自己負担上限額の計算方法

高額療養費制度の自己負担上限額は、患者の年齢や所得水準に応じた一定の計算式で求められます。ここでは、自己負担上限額の計算方法をみていきましょう。

70歳未満の自己負担上限額

70歳未満の自己負担上限額は、標準報酬月額に応じて5つの区分に分かれています。

適用区分	ひと月の上限額（世帯ごと）
年収約1,160万円～	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
年収約770万～約1,160万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
年収約370万～約770万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
～年収約370万円	57,600円
住民税非課税者	35,400円

※参考：厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

所得が高い人ほど、高額療養費制度の自己負担上限額も高くなります。

なお、実際の自己負担上限額は会社員・公務員などは標準報酬月額、自営業やフリーランスなどは旧ただし書き所得をもとに決まります。

標準報酬月額とは、簡単にいえば社会保険料を計算する際に用いられる平均給与のことです。毎月の給与や手当などをもとに計算されます。

旧ただし書き所得は、前年の総所得金額等から住民税の基礎控除43万円を差し引いた金額です。

70〜75歳以上の自己負担上限額の計算方法

70〜75歳以上の自己負担上限額の計算方法は次の通りです。

所得区分（例）	通院（個人ごと）の自己負担上限額	入院・通院の自己負担上限額（世帯合算）
現役並み所得者 （年収約1,160万円〜）	252,600円＋（医療費-842,000円）×1％
現役並み所得者 （年収約770万〜約1,160万円）	167,400円＋（医療費-558,000円）×1％
現役並み所得者 （年収約370万〜約770万円）	80,100円＋（医療費-267,000円）×1％
一般所得者 （年収156万〜約370万円）	18,000円 （年間上限144,000円）	57,600円
住民税非課税世帯	8,000円	24,600円 または 15,000円 ※年金収入80万円以下など

※参考：厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

70〜75歳以上の方については、標準報酬月額または課税所得でひと月あたりの自己負担上限額が算出されます。

課税所得は、1年間の総所得金額から基礎控除や配偶者控除などの所得控除を差し引いたあとの金額です。

自己負担限度額の設定方法と具体例

ここで、高額療養費制度によって払い戻される金額を計算してみましょう。

たとえば、70歳未満で標準報酬月額が28万〜50万円に該当する給与所得者が、1か月で100万円の医療費がかかったとしましょう。

まず、公的医療保険により医療費の自己負担は100万円の3割である30万円となります。

一方、高額療養費の自己負担上限額は「80,100円＋（1,000,000円-267,000円）×1％＝87,430円」です。

よって、高額療養費制度を申請することで「30万円-87,430円=212,570円」が払い戻されます。

「多数回該当」でさらに自己負担が軽減される

多数回該当とは、直近の12か月間に高額療養費制度を3回以上利用した場合、4回目以降の自己負担上限額がさらに低くなる仕組みのことです。

多数回該当の自己負担金額は、以下の通りです。

所得区分	多数回該当の場合の上限額
年収約1,160万円～	140,100円
年収約770万～約1,160万円	93,000円
年収約370万～約770万円	44,400円
～年収約370万円	44,400円
住民税非課税者	24,600円 ※70歳以上の場合は多数回該当の適用はなし

※参考：厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

高額な医療費がかかる治療を頻繁に受けたときは、多数回該当により金銭的な負担がさらに軽減されます。

高額療養費制度の対象となる費用とならない費用

高額療養費制度の対象となるのは、医療保険が適用される医療費の自己負担分です。具体的には、診察料や入院料、投薬料、手術料などが挙げられます。

一方、以下のような費用は高額療養費制度の対象になりません。

• 差額ベッド代
• 先進医療の技術料
• 入院時の食事代（標準負担額）や日用品代　など

差額ベッド代は、患者が自ら希望して個室や少人数部屋などに入る際に支払う費用です。

先進医療とは、新しい医療技術や治療方法のうち、厚生労働省が認めたもののことです。がん治療に用いる重粒子線治療や陽子線治療などがあります。

差額ベッド代や先進医療の技術料などは、高額療養費制度の対象外であり、公的医療保険の3割負担も適用されないため、原則として全額自己負担となります。

高額療養費制度を利用する方法

高額療養費制度は、医療機関の支払い窓口で自己負担分をすべて支払ったあと、加入する保険者（健康保険組合や協会けんぽ、市区町村など）に対して請求をするのが原則です。

ただし、事前に取得した「限度額適用認定証」や「マイナ保険証」を医療機関の支払窓口に提示することで、支払う金額が自己負担上限額までとなります。

限度額適用認定証の取得方法

限度額適用認定証を取得するときは、加入している保険者（健康保険組合や協会けんぽ、市区町村など）に申請することで取得できます。

申請の際は保険者が指定する申請書（限度額適用認定申請書）を記載し、運転免許証や個人番号カード（マイナンバーカード）などのコピーを添付して提出するのが一般的です。

限度額認定証を発行してもらっていると、医療機関の窓口で支払う金額が自己負担上限額までとなるため、高額な医療費を立て替える必要がなくなります。

限度額適用認定証の発行には1週間ほどかかります。医療費の自己負担が高額になる可能性があるときは、スケジュールに余裕を持って限度額適用認定証を申請しましょう。

マイナ保険証を利用できれば限度額適用認定証の申請は不要

医療機関がマイナ受付を導入していれば、限度額適用認定証を申請せずとも、窓口で支払う医療費を自己負担上限額までにできます。

マイナ受付は、マイナンバーカードの保険証利用に対応した顔認証付きカードリーダーを設置し、オンラインで保険資格を確認する仕組みのことです。

マイナ受付に対応した医療機関の窓口でマイナ保険証を提出し、限度額情報の表示に同意をすると、窓口で支払う金額が自己負担上限額までとなります。

あとで払い戻しを申請する手順

限度額認定証やマイナ保険証がない場合は、医療機関の支払い窓口で医療費の自己負担分を一旦すべて支払ったあとに、加入先の保険者へ申請をします。

高額療養費制度の申請方法は以下の通りです。

　1.申請書を入手して必要事項を記入する

　2.運転免許証やマイナンバーカードのコピーなどの必要書類を添付して申請書を提出

　3.申請が受理されると、審査後に結果が通知される

高額療養費制度の申請書は、健康保険組合や協会けんぽなどのWebサイトからダウンロードするか、お近くの窓口で受け取ります。

高額療養費制度の申請期限は、診療を受けた月の翌月1日から2年です。また、申請から払い戻しまでには2〜3か月程度かかることもあります。

高額療養費制度の申請方法や提出書類などは保険者によって異なるため、事前に確認しておきましょう。

医療保険やがん保険などの必要性

医療費の自己負担が重くなったときは、高額療養費制度を申請することで負担を軽減できます。しかし、医療費の支払いを0円にできるわけではありません。また、高額療養費制度の対象外となる費用がかかることもあります。

病気やケガの治療に専念するために、働けなくなることで収入が減少するケースも考えられます。高額療養費制度を利用しても、経済的な大きな負担が生じることがあるため、民間医療保険やがん保険などの加入も検討することが大切です。

民間医療保険やがん保険の保障内容

民間医療保険は、病気やケガを治療するための入院や手術をしたときに給付金を受け取れる保険です。先進医療の技術料をカバーできる商品も多く、特約を付けることでがんや三大疾病（例：がん・心筋梗塞・脳卒中）などにも手厚く備えられます。

がん保険は、がんと診断された場合の治療費や収入減少に備えられる保険です。がんと診断されたときの診断給付金や、放射線治療や抗がん剤治療といったがん専門治療を受けたときの治療給付金などを受け取れます。

民間の医療保険やがん保険に加入することで、高額な医療費がかかったときに給付金を受け取ることで、金銭的な負担を軽減できるでしょう。

医療保険やがん保険の必要性は慎重に検討しよう

医療費の自己負担が高額になっても、自身の貯蓄などで対応できるのであれば、民間医療保険やがん保険に加入する必要はないのかもしれません。

また、医療保険やがん保険に加入すると、保障内容や年齢などに応じた保険料を支払う必要もあります。

公的医療保険の給付内容や自身の保有資産などをもとに、民間医療保険やがん保険の必要性をよく考え、加入すべきか慎重に検討することが大切です。